ALLEGATO “1” 

Regione Lombardia
Direzione Generale Sanità 
U.O. Prevenzioni
A.S.L. Prov. _______ 
             RICHIESTA VISITA MEDICO-SPORTIVA
PER L’IDONEITA’ ALLA PRATICA AGONISTICA 
(D.M. 18/2/1982)
       Data ____________ 
LA SOCIETA' SPORTIVA KARTSPORT CIRCUIT A.S.D. 
Sede in: VIA DELLA VALLE, 69       Città :CARATE BRIANZA (MB)
Telefono:0362/993541-FAX:0362/803884  
E-mail: kartsportcircuit@gmail.com
Codice appartenenza Ente: FEDDZ2
Ente di Promozione Sportiva Riconosciuto: ENDAS
Chiede per il proprio atleta: 
COGNOME................................... …….............NOME.................................................. 
Nato a ........................................….................... il .........................................................
Abitante a ………………………………………… C.A.P…………………………………..
Via/Piazza...................................................................................... N° ...........................

Una visita medico – sportiva per l’idoneità alla pratica agonistica dello sport
              ___________________KARTING______________________________

Firma del Presidente e                                                                                                           Timbro della Società

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N.B.: La mancata o l’errata compilazione di uno dei dati richiesti e/o la mancata presentazione dell’ultimo certificato rende NULLA la richiesta.
Per prima affiliazione si intende la prima visita in assoluto dell’atleta richiesta per qualsiasi sport, tutte le successive anche per sport diversi, sono da considerarsi rinnovi. 
La richiesta deve essere compilata a macchina o con carattere stampatello, timbrata e firmata in ORIGINALE.
La richiesta non può essere presentata prima di 30 gg. dalla scadenza del certificato precedente. 
 
Il presidente della società non può compilare più richieste di visita per lo stesso atleta nel corso degli 11 mesi successivi.